Inscriptions

Nom :

Prénom :

Tranche d'âge :
15-2526-3536-4546-5556 et plus

Adresse :

Code postal :

Ville :

N° de téléphone :

Email ( ! Attention ! S'il y a une erreur dans l'adresse mail, nous ne recevons pas l'inscription ! ):

Votre expérience moto sur piste :
N'a jamais rouléDébutant (1 expérience)Amateur assidu (moyen)Expérimenté

Marque de votre moto (ex: Suzuki) :

Modèle de votre moto (ex: SV) :

Cylindrée de votre moto :

Votre numéro de licence FFM, si vous en avez une valide pour l'année en cours :

Si vous n'avez pas de licence FFM, TTS vous couvrira avec la RC de Gras Savoye - merci donc de renseigner (LES 3 points suivants sont OBLIGATOIRES dans ce cas) :

- Votre numéro de permis (qui doit correspondre à la cylindrée que vous avez) :

- L'immatriculation de votre moto :

- Si vous désirez une individuelle conducteur (couvre vos dommages corporels), qui sera à votre charge - si vous en avez déjà une, vérifiez qu'elle soit bien valable pour la piste :
- Aucune - 5€ TTC (capitaux jusqu'à 10 000€)10€ TTC (capitaux jusqu'à 20 000€)

Formule n°1 - Stage - choisissez une date pour la saison 2012
- Aucune - Pau le 30 avrilNogaro le 21 maiNogaro le 11 juinPau le 2 juilletNogaro le 16 juilletPau le 4 aoûtNogaro le 18 aoûtPau le 16 septembrePau le 1er octobreNogaro le 22 octobrePau le 3 novembreNogaro le 17 novembre

Formule n°2 - Roulage libre - choisissez une date pour la saison 2012 :
- Aucune - Nogaro le 21 maiNogaro le 11 juinNogaro le 16 juilletNogaro le 18 aoûtNogaro le 22 octobreNogaro le 17 novembre

Formule n°3 - Roulage encadré - choisissez une date pour la saison 2012 (pour cette formule vous devez déjà avoir roulé sur piste !)
- Aucune - Nogaro le 21 maiNogaro le 11 juinNogaro le 16 juilletNogaro le 18 aoûtNogaro le 22 octobreNogaro le 17 novembre

Nombre de déjeuner(s) (accompagnants inclus) :

Comment avez-vous entendu parler de nous (partenaire ou autre) ?

Vous pouvez inscrire ici vos remarques, ainsi, éventuellement, que les réductions dont vous bénéficiez (cf. la page TARIFS), si vous êtes intéressés par la location d'une remorque (cf. la page LES PLUS), ... :

L'inscription est bien envoyée même si les 2 flèches continuent de tourner.