Inscriptions

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QUI ETES-VOUS ?
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Nom :

Prénom :

Tranche d'âge :
15-2526-3536-4546-5556 et plus

Adresse - Code postale - Ville :

N° de téléphone :

Email ( ! Attention ! S'il y a une erreur dans l'adresse email, nous ne recevons pas l'inscription ! ) :

Votre expérience moto sur piste :
N'a jamais rouléDébutant (1 expérience)Amateur assidu (moyen)Expérimenté

Indiquez ici l'un de vos temps - si vous un connaissez un bien sûr ... , en précisant sur quel circuit :

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VOTRE BOLIDE
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Marque de votre moto (ex: Suzuki) :

Modèle (ex: SV) :

Cylindrée :

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LA PISTE RESTANT UN SPORT A RISQUE ... SORTEZ COUVERTS !
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Remplir intégralement 1 des 3 points suivant - en fonction :

1- Si vous avez une LICENCE valide pour l'année en cours, renseignez :

- Votre numéro de licence FFM :

- Son type :

2- Si vous avez une ASSURANCE SPECIALE Piste valide pour la date choisie, renseignez :

- Le nom de votre assureur :

- Votre numéro de contrat :

- Votre numéro de permis (qui doit correspondre à votre carte grise - cylindrée, chevaux, ... & vous ne devrez être ni en suspension ni en retrait de permis) :

3- SINON nous vous assurerons chez Gras Savoye (RC & Individuelle Accident - capitaux versés jusqu'à 20 000€); compter alors 15€ de frais supplémentaires pour la journée. Dans ce dernier cas vous devez renseigner les points suivants :

- Votre numéro de permis (qui doit correspondre à votre carte grise - cylindrée, chevaux, ... & vous ne devrez être ni en suspension ni en retrait de permis) :

- L'immatriculation de votre moto (à défaut, son numéro de série) :

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OU, QUAND, COMMENT ?
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Menu choisi (Formules 1-2-3 dans l'ordre) :
StageRoulage LibreRoulage Encadré

Date à laquelle vous souhaitez chauffer pneus & bitume (ATTENTION: nous n'organisons que des Stages à Pau !) :
/ Pau le 30 avril/ Nogaro le 21 maiNogaro le 11 juinPau le 2 juilletNogaro le 16 juilletPau le 4 aoûtNogaro le 18 aoûtPau le 16 septembreNogaro le 22 octobrePau le 3 novembreNogaro le 17 novembre

Nombre de déjeuner(s) (accompagnants inclus) :

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A VOUS !
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Comment avez-vous entendu parler de nous (partenaire ou autre) ?

Vous pouvez inscrire ici vos remarques, questions, noter les réductions dont vous bénéficiez, ... :

L'inscription est bien envoyée même si les 2 flèches continuent de tourner.